Les objectifs de soins sont réajustés régulièrement.
Plusieurs outils à cet effet :
- un projet mensuel de soins est rédigé par le patient et l'équipe, fixant les modalités particulières des soins, démarches, demandes du patient pour le mois à venir ;
- une synthèse (réunissant tous les partenaires de la prise en charge du patient) à propos du patient, est organisée autour de son admission, avant 6 mois et un an de prise en charge, et entre temps si besoin ;
- des entretiens individuels ;
- des actes infirmiers (distribution et surveillance des traitements, soins somatiques ponctuels, etc.) ;
- un travail d'accompagnement infirmier (insertion, mise en place d'activités...) ;
- l’implantation dans la ville ;
- une dynamique de groupe.