Formulaire de contact relatif aux demandes d’accessibilité numérique

Ce formulaire est réservé aux personnes en situation de handicap souhaitant soumettre une demande relative à l’accessibilité de nos services et informations numériques.

Dans quel cas utiliser ce formulaire ?

Si vous n’arrivez pas à accéder à un contenu ou à un service, vous pouvez nous contacter par le biais de ce formulaire pour vous voir proposer une alternative accessible ou obtenir le contenu sous une autre forme.

Nom

Exemple : Dupont

Prénom

Exemple : Jean

Email * (Champ obligatoire)

Exemple : votrenom@nomdedomaine.fr

Motif de contact * (Champ obligatoire)

Nous vous conseillons de préciser :

L'origine de la problématique d'accessibilité rencontrée (contraste, non accessibilité au clavier d'un élément du site, PDF non lisible…).
Page(s) concernée(s) par votre demande (lien URL)
Document(s) concerné(s) (si un document vous pose problème)
Puis descriptif de votre besoin (accès au contenu d'un document, d'une page, besoin d'explication simplifiée…)

En cochant cette case, je certifie que ma demande concerne bien une problématique d'accessibilité numérique, et non une demande de contact classique (prise de contact, renseignement, partenariat…). * (Champ obligatoire)

En soumettant ce formulaire, j'accepte que les informations saisies soient exploitées dans le cadre de ma demande et de la relation avec les services adaptés qui en découle * (Champ obligatoire)

Rappel :

ce formulaire est réservé aux personnes en situation de handicap souhaitant soumettre une demande relative à l'accessibilité de nos services et informations numériques.

Si vous n'êtes pas concerné·e, merci de soumettre votre demande par le biais du formulaire de Contact prévu à cet effet. Aucune réponse ne sera apportée aux demandes de contact ne relevant pas du domaine de l'accessibilité aux personnes en situation de handicap.

Les informations recueillies sur ce formulaire sont enregistrées dans un fichier informatisé par le CH Gérard Marchant pour traiter les demandes d'accessibilité numérique. La base légale du traitement est le consentement.

Pour exercer vos droits ou pour toute question sur le traitement de vos données dans ce dispositif, veuillez consulter les mentions légales du site.